群馬セキスイハイム

【電子契約】メンテナンス・修理のお見積申込

入力フォームに必要事項を入力のうえ、下部の【確認画面へ進む】ボタンをクリックしてください。
  1. STEP1
    入力
  2. STEP2
    確認
  3. STEP3
    完了

このページは有料の改修・修繕工事をお申込みいただくための専用フォームです。

工事箇所・不具合の状況など具体的にご記入ください。

メンテナンス・修理の内容（1）

必須

具体的な希望内容をご記入ください（例:ドアのハンドル交換、雨樋の清掃）　

メンテナンス・修理の内容（2）
メンテナンス・修理の内容（3）

お客様情報を入力してください

お名前

必須

お名前（カナ）

必須

メールアドレス

必須

電話番号

必須

住所

必須

郵便番号
都道府県
市区町村
地番
建物名・号室
お住まい 必須
備考欄

その他連絡事項がございましたらこちらへ入力ください。

個人情報の取り扱いについて

お預かりした個人情報の利用目的
お客様の個人情報のお取り扱いについて、
「個人情報保護方針」および「利用目的と共同利用に関するご案内」の各リンク先をご確認のうえ、ご同意ください。
ご登録のメールアドレスについて
当フォーム上でお客様にご入力いただきましたメールアドレスにつきましては、
「セキスイハイムグループ」からの特定電子メール（広告宣伝メール）送信のために利用させていただきます。
※不要な場合は、いつでも停止できます。